Behandling af migræne: akut hjælp, forebyggelse og nye lægemidler

Akut anfaldsbehandling

Akut behandling har bedst chance for at virke, når den tages tidligt i hovedpinefasen og i en aftalt dosis. Små gentagne doser over mange dage giver ofte dårligere kontrol og øger risikoen for medicinoverforbrug.

Første trin er ofte paracetamol, acetylsalicylsyre eller NSAID som ibuprofen, naproxen eller diclofenac, afhængigt af alder, mave, nyrer, blødningsrisiko, graviditet og anden medicin. Det skal vurderes individuelt.

Kvalme kan gøre tabletter mindre effektive, fordi migræne kan forsinke mavetømningen. Derfor kan kvalmestillende medicin indgå i planen hos nogle.

Triptaner

Triptaner er migrænespecifik akut medicin. Eksempler er sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan, eletriptan, almotriptan, naratriptan og frovatriptan.

Hvis én triptan ikke virker eller giver bivirkninger, kan en anden triptan eller en anden formulering stadig virke. Næsespray, tabletter og injektioner kan have forskellig relevans afhængigt af kvalme, opkast og hvor hurtigt anfaldet udvikler sig.

Triptaner tages typisk ved starten af hovedpinefasen og ikke under selve auraen. De er ikke egnede til alle, især ikke ved visse hjerte-kar-sygdomme, tidligere blodprop eller ukontrolleret forhøjet blodtryk uden specialistvurdering.

Gepants og ditans

Gepants er småmolekylære CGRP-receptorantagonister. Nogle bruges akut, nogle forebyggende, og tilgængelighed varierer mellem lande. I Danmark beskriver pro.medicin.dk blandt andet rimegepant til akut behandling og rimegepant/atogepant som forebyggende muligheder i relevante situationer.

Gepants kan være relevante, hvis triptaner ikke virker, ikke tåles eller ikke er egnede. De er en del af den CGRP-rettede udvikling, der har gjort migrænebehandling mere målrettet.

Lasmiditan er en såkaldt ditan og virker anderledes end triptaner. Den er ikke vasokonstriktiv, men kan give træthed, svimmelhed og påvirke reaktionsevnen. Tilgængelighed og regler varierer.

Hvornår giver forebyggende behandling mening?

Forebyggende behandling overvejes typisk ved hyppige anfald, stærkt invaliderende anfald, utilstrækkelig akut effekt, stort medicinforbrug, risiko for medicinoverforbrug eller kronisk migræne.

Klassiske forebyggende lægemidler er ofte udviklet til andre sygdomme, men kan virke mod migræne. Det kan være betablokkere, candesartan, topiramat, amitriptylin, flunarizin og andre valg afhængigt af land, praksis og personens øvrige helbred.

Valget bør tage højde for komorbiditet. En betablokker kan være relevant ved nogle former for hjertebanken eller blodtryk, men dårlig ved astma eller lav puls. Amitriptylin kan passe ved søvnproblemer, men give træthed og mundtørhed. Topiramat kan virke, men kan give kognitive bivirkninger og er problematisk ved graviditetsønske.

Botox, CGRP-antistoffer og nyere forebyggelse

Botulinumtoksin bruges forebyggende ved kronisk migræne, ikke almindelig episodisk migræne. Det gives efter faste protokoller og vurderes typisk i specialiseret regi.

CGRP-monoklonale antistoffer er målrettede forebyggende behandlinger. Erenumab blokerer receptoren, mens fremanezumab, galcanezumab og eptinezumab binder CGRP-liganden. Europæiske retningslinjer anbefaler dem som effektive og generelt sikre til migræneforebyggelse.

I Danmark er adgang og tilskud reguleret. Pro.medicin.dk beskriver, at de CGRP-rettede behandlinger har dokumenteret effekt, men at pris og nationale kriterier har betydning for, hvem der får dem.

Hvad er et realistisk behandlingsmål?

Målet er sjældent nul migræne. Et realistisk mål kan være mindst 50 procent færre migrænedage, mildere anfald, bedre effekt af akut medicin, færre sygedage, mindre medicinoverforbrug og bedre livskvalitet.

Ved kronisk migræne kan en reduktion på flere hovedpinedage om måneden være meget betydningsfuld. Det vigtige er at måle på både antal dage, sværhedsgrad, funktion og hvor meget akut medicin der bruges.

God behandling er derfor en løbende proces, ikke en enkeltstående recept.

En samlet behandlingsplan skal kunne bruges i hverdagen

De nyeste globale anbefalinger fra International Headache Society opdeler akut og forebyggende behandling i praktiske beslutninger: hvilket mål behandlingen har, hvordan et tilstrækkeligt forsøg ser ud, hvad næste trin er ved manglende effekt, og hvordan særlige risici håndteres. Det gør planen mere anvendelig end en løs liste over præparater.

En god anfaldsplan har mindst fire dele: en sikker akut strategi, et loft over medicindage, kriterier for forebyggelse og et tidspunkt for evaluering. Den fokuserede guide til migræne medicin gennemgår piller, triptaner, gepants, kvalmebehandling, CGRP og Botox, mens denne side samler hele behandlingsforløbet.

Ikke-medicinske tiltag kan støtte planen uden at erstatte den. Regelmæssig søvn, måltider, væske, gradueret motion, stresshåndtering og realistisk brug af ro eller temperatur kan reducere belastning eller gøre anfald lettere at håndtere. Undgå et så stramt triggerregime, at hverdagen bliver styret af frygt.

Effekten bør vurderes på migrænedage, medicindage, funktion og bivirkninger over tid. Ved hyppige anfald, usikker diagnose, atypisk aura, graviditet, behandlingssvigt eller mistanke om medicinoverforbrug kan neurologisk vurdering være relevant.